Wzór formularza odstąpienia od umowy

Miejscowość i data

….…......................

Imię i nazwisko konsumenta, adres, adres e-mail

…................................................................................

…................................................................................

Do:

X-Roll Sławomir Siedziński
ul. Kościuszki 5A/19
41-500 Chorzów
NIP: 781-183-52-39, REGON: 383163700

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy

zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa lub na odległość

Niniejszym informuję o odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących towarów:

…......................................................................................................................

…......................................................................................................................

…......................................................................................................................

Data odbioru zamówienia: …...................................

Dowód zakupu (nr paragonu, faktury, inny): ................

Kwotę w wysokości …..... zł proszę zwrócić:

- przelewem na rachunek bankowy nr:* …..................................................................................................

- przekazem pocztowym:* …..................................................................................................

Podpis konsumenta (czytelny)

…...........................

* niepotrzebne skreślić